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抢救记录书写范文新上映_抢救患者几小时内补记抢救记录(2024年12月抢先看)

内容来源：亚心网络所属栏目：导读更新日期：2024-12-02

抢救记录书写范文

护理文书书写规范与技巧护理文书记录问题多？别担心，这里有几招帮你搞定！𐟒‰ 基本要求首先，护理文件记录必须客观、真实、准确、及时、完整，记得签上全名哦！白班用蓝墨水，晚夜班用红墨水书写（具体要求见各单位规定）。使用医学术语书写时要用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。文字工整字迹要工整，表达要准确，语句要通顺，标点要正确。如果写错了字，用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。签名规范护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经考核合格后独立书写护理病历，考核不合格者需带教护士审阅、修改并签名。上级审核上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时内。保持原记录清楚可辨。抢救记录因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。时间与单位文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。沟通与交流为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。护理记录单书写内容及要求护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。眉栏与项目内容包括科别、姓名、床号、ID号等；日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。书写要求所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。医嘱规范医嘱要规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。停止医嘱手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中+号用红墨水笔标注。重整医嘱长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱。死亡医嘱死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。总查对长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。总结护理文书书写看似简单，但要做到规范、准确、及时并不容易。希望这些小技巧能帮到你，让你的护理文书书写更加得心应手！𐟒ꀀ

新护士必备：抢救记录书写全攻略抢救时一定要留意时间，用药时也要记录时间，并立即通知其他护士和医生。准备好抢救车、治疗车、面罩（供氧）、吸氧装置和吸痰装置，让家属离开等候区，并拉上床帘。没有头绪？参考医生记录 𐟓 如果不知道如何书写，可以参考医生写的病程记录。确保与医生记录一致，按照医嘱和用药时间顺序记录，时间要精确到几点几分。遵循护理记录单格式 𐟓‹ 按照护理记录单的格式书写，每5-10分钟记录一次生命体征和病情。可以模仿科室同事的记录，或者请搭班同事帮忙修改，也可以向高级护士或护士长请教。抓住重点 𐟔 护理记录单上有生命体征和病情记录两个部分。生命体征栏内记录病人的自主心率、呼吸和血压。病情记录栏内记录辅助呼吸频率、胸外按压频率、抢救经过、特殊用药及用药效果。书写原则 𐟓 用十字原则规范书写：客观、真实、准确、及时、完整。概括起来就是10个字：客观、真实、准确、及时、完整。通过这些步骤，新护士也能轻松书写抢救记录啦！

𐟙Œ【急诊留观记录书写要求】𐟓⊤𞝦Š病历书写基本规范》，急诊留观记录是指患者在急诊科接受留院观察期间的医疗记录，应着重记载疾病变化和治疗措施，文笔清晰简洁，注明患者去向。𐟙‹‍ 如遇紧急抢救情况，需书写抢救记录。𐟙‹‍ 门诊抢救记录按住院病历同等原则办理。𐟙‹‍

急诊留观记录与抢救记录的要点急诊留观记录聚焦留观期间情况。①重点记录病情变化与诊疗措施，需简明扼要，同时注明患者去向。这有助于医护人员对患者情况整体把控，也方便后续追踪。而对于抢救危重患者，要书写抢救记录。②门（急）诊抢救记录书写内容和要求按住院病历抢救记录来执行，这样能保证记录的规范性与完整性，对患者的救治情况有准确详细的记载，保障患者权益与医疗工作的有序性。

3岁患儿死亡，医院病历问题致赔偿 𐟒” 一位3岁的患儿不幸去世，其家人无法接受这一现实，因此寻求专业律师的帮助，以确定孩子的死亡是否与医院的诊疗有关。 𐟓‹ 在评估患者提供的病历资料后，我们发现A医院的诊疗确实存在问题，病历资料前后矛盾。 𐟓– 在庭审过程中，患儿父母向法院提交了司法鉴定申请书，请求法院委托有资质的鉴定机构对“A医院、B医院为患儿杨某实施的诊疗行为有无过错，是否尽到说明义务、取得杨某父母明确同意的义务，以及二医院实施的诊疗行为与本案的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定。 𐟔 法院准许了这一申请，并委托了两家鉴定机构进行鉴定，但因鉴定材料问题，两次鉴定均被退回。 𐟖寸随后，患儿父母向法院提交了电子病历真实性鉴定申请书，请求法院委托鉴定机构对“杨某在A医院住院治疗期间产生的电子病历真实性”进行鉴定。经检验分析后得出结论：医院电子病历系统未采用电子签名，多处存在事后修改事前记录、转入科室医生修改转出科室医生病历记录的问题，涉及入院记录、抢救记录及护理记录中修改新增、删除生命体征参数、病情观察及措施。提供的纸质病历中重复的部分存在不一致，且与电子病历数据并不完全一致。 𐟓œ 以上问题导致无法通过电子病历数据和纸质病历准确溯源患者住院时的病情发展和医院采取的诊断治疗措施，电子病历数据不具有真实完整性。 𐟑Š 综合考虑后，法院认定A医院违反《病历书写基本规范》删改病历，依法应推定其具有过错，加之A医院未能举证证实其不存在医疗过错，故A医院依法应赔偿患儿父母因患者杨某死亡导致的各项合理损失。

𐟙Œ【医疗事故争议处理方式有哪些】𐟓⊥Œ𛧖—纠纷通常采取协商、调解、仲裁以及司法判决等方式解决。𐟙‹‍ 法规明确，医疗事故发生时，患者有权与医院基于公平自愿原则进行充分协商并签订和解协议，此协议对双方具有强制约束力。𐟙‹‍ 若未能和解，则患者可寻求卫生行政部门调解或向法院提起诉讼。𐟙‹‍ 法律依据：《病历书写基本规范》第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。𐟙‹‍抢救危重患者时，应当书写抢救记录。𐟙‹‍门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。𐟙‹‍

𐟚‘ 紧急抢救记录：患者离世前的艰难时刻 𐟓… 送走的第一个病人，一路走好。患者昏迷状态，经过美罗培南等抗细菌真菌治疗和营养支持治疗。 𐟕— 早上8点至13点，患者放出胸水650ml，血压降至80/40。输液后，四肢末端和腰背部出现水肿，无尿。 𐟕› 14点，给予多巴胺180mg+NS32ml，5ml/h泵入。家属认为液体难以输入，且患者无尿，拒绝继续给药。 𐟓 已做好心理准备，签了知情同意书。输完最后一批美罗培南后，停止所有用药，仅用多巴胺泵。 𐟕™ 凌晨1点，血压降至69/43，血氧因手指末端温度低无法测出，心率68。调泵速至6。 𐟕” 早上5点，血压降至49/24，调泵速至8。6点，血压降至46/22，调泵速至10。 𐟕• 6:11，血压、脉搏、呼吸、血氧无法测出。联系家属到场，给予肾上腺素1支、尼可刹米1支、多巴胺1支静推。 𐟒‰ 肾上腺素5支+盐水100ml输液，多巴胺泵速30。家属拒绝继续给药抢救。 𐟔Š 床旁心电图示一条直线，宣布临床死亡。护士拔出所有插管，书写抢救记录、开医嘱、死亡记录等。 𐟖‹️ 签字尸体解剖通知书、抢救停止通知书、开死亡证明。

如何从零开始写病历：新手必看指南刚进入临床工作的你，可能会对如何写病历感到迷茫。别担心，这里有一些实用的建议，帮助你快速上手！ 1️⃣ 详细询问病史入院记录是病历的重要组成部分，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查和辅助检查。𐟓 多向前辈请教，详细询问病史，养成良好的习惯。 2️⃣ 首次病程要详细首次病程记录是后续病程记录的基础。𐟓Š 包括主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。特别是主诉，要写清楚主要症状。对于复杂病人，理清就诊时间线和诊疗经过非常重要。 3️⃣ 注意书写时间点新入院病人第一天完成首程（8小时内），第二天完成入院记录（24小时内），第三天完成主治查房记录（48小时内），第四天完成主任查房记录（72小时内）。𐟕’ 后续的病程记录根据具体情况安排。 4️⃣ 特殊病程记录包括会诊记录、危急值记录、死亡记录和抢救记录。𐟚‘ 抢救后立即记录，注意精确到每个步骤和用药时间点。 5️⃣ 医患沟通和签字与患者沟通时，要注意保护自己。𐟑袀⚕️ 重要的沟通最好找上级医生，自己要多听多学。危重病人的病情沟通尤其要注意，确保自己的安全。希望这些建议能帮助你更好地写病历，祝你工作顺利！

𐟙Œ【急诊留观记录的书写要求】𐟓⊤𞝦Š病历书写基本规范》第15条明确，急诊留观记录为患者在留院观察期内病情变化及诊疗过程记载，需表述清晰简练，同时标注患者离开医院状况。𐟙‹‍ 对于紧急情况下的危重症患者，应记录详尽的抢救过程。𐟙‹‍ 门（急）诊抢救记录内容参照住院病例抢救记录执行。𐟙‹‍ 法律依据：《医疗事故处理条例》第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；𐟔妃…节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；𐟔奰š不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。𐟙‹‍ 对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；𐟔妃…节严重的，吊销其执业证书。𐟙‹‍ 《中华人民共和国民法典》𐟘”第一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。𐟙‹‍

𐟙Œ【何时完成抢救记录】𐟓⊤𞝧…磀Š医患纠纷预防与处置条例》及《病历书写标准》原则，抢救记录乃患者病情严重，采取紧急救治行动时所作的详细记录。𐟙‹‍ 若为抢救危急患者，未能及时完成病历记录，相关医护人员应于抢救结束后6小时内如实补充记录，并附注说明。𐟙‹‍ 此记录需包含病情变化状况、抢救实施时间及措施、参与抢救的医护人员姓名及其专业技术职称等信息。𐟙‹‍ 抢救时间应精确至分钟。𐟙‹‍