编者按
2024年6月5-8日，欧洲肝脏研究学会（EASL）年会在欧洲文化名城意大利·米兰召开。共有来自全球的7000多位肝病学同道参加这场顶级的学术盛宴。本届大会内容涵盖病毒性肝炎、代谢相关脂肪性肝病、肝硬化、肝癌、肝衰竭等疾病领域，集中呈现了领域内的最新临床研究成果。其中，我国北京大学人民医院黄睿教授团队共有两项研究被大会收录，并进行了现场壁报交流。他们的研究发现，内脏脂肪和皮下脂肪面积之比（VSR）与肌少症、肌肉脂肪变性是肝硬化患者肝脏相关死亡的独立预测因素；同时，骨骼肌质量丢失在预测肝硬化患者的肝脏相关死亡风险方面具有重要价值。这两项研究成果提示我们，积极管理肝硬化患者的身体成分，尤其是骨骼肌质量及内脏和皮下脂肪含量，将有助于改善患者的预后。
研究一、CT为基础的身体成分评估可预测肝硬化患者的死亡风险
任文辉 郑佳睿 黄睿
蛋白质-热量营养不良和肌肉质量的流失在肝硬化患者中非常常见。异常的身体成分，如肌少症、肌肉脂肪变性和肌少症性肥胖，往往与肝硬化患者的不良结局密切相关。肌少症是肌肉质量、力量和功能的退化性丧失，影响了相当比例（20%-70%）的肝硬化患者。而肌少症性肥胖用于描述肌少症和肥胖的共存状态，存在于20%-35%的肝硬化患者中。此外，被诊断为肌肉脂肪变性的患者表现出骨骼肌中的病理性脂肪沉积，可能伴有肌少症或不伴有肌少症。
既往多项研究已经证明，在中国和全球范围内，肝硬化患者的身体成分发生变化、肌肉质量或肌少症与并发症（如肝性脑病）和死亡风险增加密切相关。然而，迄今为止仍缺乏对中国肝硬化患者身体成分动态变化的研究。因此，黄睿教授团队积极开展研究，旨在分析肝硬化患者身体成分的时间变化与预后之间的潜在相关性。
这是一项单中心、回顾性研究，纳入了2018年至2023年期间于北京大学人民医院住院且被诊断为肝硬化的患者。采用CT扫描中第三腰椎（L3）水平获取身体成分信息，包括骨骼肌面积（SMA）、皮下脂肪面积（SATA）和内脏脂肪面积（VATA）。此外，通过将SMA、SATA和VATA的值分别除以个体身高的平方（m2），确定了骨骼肌指数（SMI，cm2/m2）、内脏脂肪指数（VATI，cm2/m2）和皮下脂肪指数（SATI，cm2/m2）。内脏脂肪与皮下脂肪面积比值（VSR）通过将VATI除以SATI来计算。平均骨骼肌密度（SMD）定义为L3水平的SMA的平均密度。根据先前的研究，肌少症定义为SMI<38 cm2/m2（女性）及SMI<42 cm2/m2（男性）。肌少症性肥胖的诊断标准包括共同存在肌少症和VATA>100 cm2。肌肉脂肪变性的定义是使用SMD，对于BMI< 25 kg/m2的患者，临界值<41 HU，对于BMI≥25 kg/m2的患者，临界值<33 HU。内脏肥胖的定义是VATA≥100 cm2。
该研究最终纳入了158例被诊断为肝硬化的患者，年龄（57.1±12.6）岁。其中，60例患者（37.97%）为超重，96例患者（60.76%）为男性，54例患者被诊断为酒精性肝硬化。对L3- CT图像的分析显示，85例患者表现出肌少症（图1A和1B），22例患者表现肌少症性肥胖（图1C和1D），66例患者表现出内脏肥胖（图1E和1F），68例患者表现出肌肉脂肪变性（图1G和1H）。统计分析显示，年龄、L3骨骼肌密度（SMD）和L3内脏脂肪面积（VATA）与这三种异常身体成分状态显著相关（P＜0.05）。肌少症性肥胖和肌肉脂肪变性患者的内脏肥胖患病率显著高于肌少症患者（所有P＜0.05）。此外，肌少症患者与较低的BMI、女性和腹水显著相关，而肌肉脂肪变性患者与较高的BMI和男性显著相关（P＜0.05）。此外，与无肌少症性肥胖的患者相比，肌少症性肥胖个体中有高血压病史的患病率存在显著差异（P=0.020）。
比较两位患者，一位没有肌少症（A），一位有肌少症（B）（SMI：70.48 cm2/m2 vs. 21.97 cm2/m2）；一位没有肌少症性肥胖（C），一位有肌少症性肥胖（D）（VATA：58.35 cm2 vs. 125.8 cm2；SMI：55.22 cm2/m2 vs. 31.41 cm2/m2）。一位没有内脏肥胖（E），一位有内脏肥胖（F）（VATA：34.2 cm2 vs. 198.5 cm2；VSR：0.90 vs. 1.67）。比较两位患者，一位没有肌肉脂肪变性（G），一位有肌肉脂肪变性（H）（SMD：45.3 HU vs. 14.5 HU）。高密度（33～150 HU）的骨骼肌区域以红色突出显示，低密度肌肉（-29～32 HU）以黄色突出显示。肌内脂肪区域（-190～-30 HU）以浅蓝色突出显示。皮下脂肪区域以绿色突出显示。内脏脂肪区域以深蓝色突出显示。
研究人员通过重复CT扫描观察到了个体患者身体成分的动态变化。每种状态的个体数量分别为48例（正常状态）、38例（仅肌少症）、37例（仅肌肉脂肪变性）和35例（联合状态）。图2显示了不同身体成分患者的肝病相关累积死亡率的曲线。观察到仅诊断为肌少症的患者与具有正常体成分的患者相比具有更高的死亡率（Gray's test，P=0.006）。此外，仅诊断为肌肉脂肪变性或同时患有肌少症和肌肉脂肪变性的患者的累积死亡率也高于具有正常身体成分的患者，尽管这些组之间的差异没有统计学意义（Gray's test，P=0.076；P=0.140）。
此外，研究人员还比较了各种已建立的预测因子对生存率的影响，例如年龄、性别、合并症、并发症、MELD评分和影像学参数，以及不同的功能状态。多因素分析显示，腹水史（HR= 2.99，95%CI：1.30～6.86；P=0.010）、MELD评分（HR=1.10，95%CI：1.03～1.18；P=0.006）和VSR（HR=1.32，95%CI：1.04～1.24；P=0.007）是存活的显著预测因子。值得注意的是，肌少症（HR=3.18，95%CI：1.37～7.41；P=0.007）和肌肉脂肪变性（HR=2.38，95%CI：1.10～5.16；P=0.028）是肝病相关死亡的显著预测因子。
总而言之，该项研究提示肝硬化患者的身体成分的改变与其肝脏相关死亡率有关，这表明注重管理骨骼肌质量及内脏和皮下脂肪可能有助于改善肝硬化患者的预后。
原文链接：Jiarui Zheng, Wenhui Ren, Shuo Yang, et al. The Relationship Between Abnormal Body Composition by Computed Tomography Imaging and Long-term Mortality in Patients with Cirrhosis. EASL 2024 Abstract FRI-127
研究二、肝硬化患者肌肉体积的动态变化可预测远期肝病相关死亡风险
郑佳睿 杨硕 黄睿
肌少症是一种退行性且广泛存在的肌肉骨骼疾病，其特征是肌肉质量和功能的快速减少，导致诸如跌倒、功能减退、虚弱和死亡等负面后果增加。此外，它与感染、腹水、肝性脑病和门脉高压的发生有关。肝硬化患者中肌肉消耗的发生率在40%-70%之间，肌少症的存在与肝硬化患者的死亡风险增加独立有关。这些发现表明，在有效管理肝硬化患者的过程中，不仅需要评估肝功能，还需要诊断肌少症。
慢性肝病常常导致骨骼肌质量的丧失（LSMM），使其成为与肝硬化相关的最常见并发症，在诊断为肝细胞癌（HCC）或非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的患者中，该病症与全因死亡风险增加有关。然而，骨骼肌质量的丢失对肝硬化患者的影响仍未完全明确。这项回顾性研究旨在研究骨骼肌变化是否可以作为预测肝硬化患者预后的因素。
这是一项单中心、回顾性研究，纳入了2018年-2023年期间于北京大学人民医院住院且被诊断为肝硬化的患者。采用CT扫描中第三腰椎（L3）的水平来获取体成分信息，组织分类是基于Hounsfield单位（HU）阈值确定的：在第三腰椎水平的骨骼肌区域（SMA）的HU范围为-29至150 HU，通过将SMA除以身高的平方（m2），计算出L3骨骼肌指数（SMI，cm2/m2）。对于肝病患者，肌少症的定义使用以下SMI的截断值：女性<38 cm2/m2，男性<42 cm2/m2。骨骼肌指数每年的变化（ΔSMI/y）计算公式如下：ΔSMI/y（%）=[（第二次CT扫描时的SMI-基线CT扫描时的SMI）/（基线CT扫描时的SMI）/CT扫描间隔（年）]× 100%。骨骼肌质量丢失被定义为ΔSMI/y < 0。
该研究最终纳入了158例诊断为肝硬化的患者（年龄57.1±12.6岁）。患者的平均MELD评分为9.5 ± 4.6，其中24.1%合并HCC，但两组之间差异无统计学意义。影像学指标显示明显差异，男性的SMI较高（44.1±9.2 vs. 37.1±5.3，P<0.001），肌少症较少（39.6% vs. 56.5%，P= 0.038）。在所有患者中，ΔSMA/y%的中位数为-0.9（IQR：-3.8，1.6），然而，两组间的差异无统计学意义。
在所有患者中，有95人（60.1%）被诊断为骨骼肌质量的丢失（LSMM）。LSMM组患者年龄较大（58.8±12.5 vs. 54.6±12.3，P=0.001），且慢性肾脏病的患病率较高（11.6% vs. 1.6%，P=0.028）。图3显示了一位最初被诊断为肝硬化，但在随访期间发展为肌少症患者的CT图像。单因素分析显示，与非LSMM患者相比， LSMM组患者更容易患高血压、糖尿病、慢性肾脏病、肝细胞癌和肝性脑病，然而，只有慢性肾脏病有统计学意义（OR=8.12，95%CI：1.02-64.5；P=0.048）。
在中位随访时间68.1（IQR：43.5，105.0）个月期间，61例肝硬化患者死亡，其中57例患者死于与肝脏相关的疾病。单因素分析显示，腹水、细菌性腹膜炎、肝性脑病、MELD评分、L3 SMI和LSMM与肝脏相关死亡风险呈显著相关性。多因素分析显示，腹水（HR=3.28，95%CI：1.68-6.38；P<0.001）和LSMM（HR=1.86，95%CI：1.01-3.44；P=0.047）与肝脏相关死亡独立相关。与非LSMM组患者相比，LSMM组患者显示出明显降低低的累积生存率（P=0.004，图4）。非LSMM组患者的1年、3年和5年生存率分别为96.8%、81.0%和65.1%，而LSMM组患者的1年、3年和5年生存率为97.9%、80.0%和56.8%。
综上所述，该项研究结果表明，评估肝硬化患者的肌肉质量的丢失对于预测其肝脏相关死亡具有重要价值。临床工作中，将重点放在骨骼肌的管理上可能有助于改善肝硬化患者的预后。
原文链接：Jiarui Zheng, Shuo Yang, Wenhui Ren, et al. Independent Association of Loss of Skeletal Muscle Mass with Long-term Liver-related Mortality in Cirrhotic Patients. EASL 2024 Abstract FRI-118
黄睿
北京大学医学博士，北京大学人民医院、北京大学肝病研究所、肝病科副主任医师。参与20余项国家/省部级科研项目和全球/全国多中心药物临床试验。主持北京大学人民医院研究与发展基金1项。以第一/通讯作者发表SCI论文十余篇，多次受邀在AASLD、EASL、APASL学术年会进行口头或壁报交流。获2023年中华医学科技奖三等奖、2022年北京市科学技术奖二等奖、2019年欧洲肝病学会青年研究者奖。担任GUT中文版青年编委及Quality of Life Research、BMJ Open、Frontiers in Medicine、Frontiers in Endocrinology等SCI期刊审稿专家。