小儿急性肠套叠空气灌肠难整复之征象、原因及应对措施：肠套叠系列专题帖第二部分。
儿童急性肠套叠空气灌肠难整复之征象、原因及应对措施
前文谈了儿童急性肠套叠（以下简称肠道叠）适应证、禁忌证的判断和灌肠整复方法及注意事项，本次重点讨论肠套叠分型、为什么现多用空气灌肠进行整复、不易整复或不宜采用灌肠整复的因素、X线/超声征象及应对措施。
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二、简论肠套叠分型
既往肠套叠分型较多也较乱。有学者将儿童肠套叠分为回回型、回结型、回盲结型、回回结型、回结结型、回回结结型等。实际工作中，无论透视或超声扫描下，无法显示和做出如此详细的套叠分型，所以复杂的分型适合于手术治疗的病例，对于影像学诊断和灌肠整复而言则不适用。所以，一般将肠套叠分为小肠型、结肠型、回结型、复杂型或回盲结型 ，以上四型分类方法较为简明、实用（附图1、2）。
A.小肠型（回回型）；B. 结结型；
C.回盲结肠型；D. 回结肠型。
5. 套叠的整复率与操作者的经验、敬业精神及空气灌肠机的性能、质量等因素的影响。如所用气压过低；操作不规范，如未采取间歇加压、排气、按摩措施等，均可影响整复成功率。最显著的问题是，如果科室没有严谨的路径与流程管理，遇到当值医师即经验不足，又不主动请高年资医师助力，往往出现推诿患者情况，延误患儿的救治时间。
4. 有作者报道采用彩超肠道检查模式，对套入部分的肠管、肠系膜动脉血流信号探测和取样，进行血流动力学测定，并详细记录动脉血流峰速和阻力指数。一般需在不同部位取样，规定在肠套叠包块的进入口、盲端口，肠与肠夹层双两侧取样。认为空气灌肠整复的成功与否，与患儿性别及肠套叠部位无明显关系，与局部血流信号多少、动脉峰速及阻力指数有关，水肿肠壁厚度越薄、血流信号越丰富、动脉峰速及阻力指数越小， 则空气灌肠整复成功率越高；反之，则成功率越低。
实际操作中发现，上述测量易受患儿哭闹、骚动、肠壁水肿程度和肠气等因素的影响。此外，儿童肠套叠属急腹症，其空气灌肠整复率与病程长短相关。因此在诊断明确后应争分夺秒给予空气灌肠治疗。而上述测量设计费事费时，实际应用不便。
其二，考虑个别作者把测量放到了套头内外层肠壁反折处（附图10.黄线处）。
肠套叠时，肠壁（尤其是套鞘内层肠壁）因绞窄、缺血、水肿而增厚。肠壁厚度达到一定程度，套叠灌肠整复的难度相应增大。
我们的病例中，把肠壁厚度＞0.6cm列为套叠相对难以整复的超声征象。而文献记载肠壁厚度最大在1.4cm，差别较大的原因，考虑与测量方法和测量部位有关：第一，由于肠套叠时缺血水肿以套鞘内层肠壁显著，因此，在探测“套筒”征水肿肠壁厚度时，应当测量套鞘内（单）层肠壁的厚度。其二，考虑个别作者把测量放到了套头内外层肠壁反折处（附图9、10.黄线处）。
附 图 9
3. 合并肠管畸形往往产生复套，影响空气灌肠肠套叠复位。手术中发现美克尔憩室为肠套叠引导头，形成回-回-结复套，不易整复。
4. 由于阑尾被套入，使套叠头部经回盲瓣复位更困难。
2. 整复失败与肠套叠类型密切相关。
空气灌肠整复时，复杂型如回结型、回盲结型空气灌肠复位失败的较多（附图8） 。这是由于复杂型肠套叠往往早期即有梗阻；另外由于套入部位深，包块大，分叶明显；退缩中固定或假退缩；有时甚至包块可退入小肠，导致整复失败。
图8.回盲结型肠套叠。升结肠、回肠末段区可见一巨大肿块影，提示包块部分性退入小肠（中线区三个蓝箭示），空气灌肠未能整复，行手术治疗。
三、肠套叠不易整复或不宜采用灌肠整复的因素、X线/超声征象及应对措施
（一）肠套叠不易整复即较难整复或不宜行灌肠整复的因素
1.与病程长短有关。
从解剖理论上可知回肠末端是腹腔内各脏器中血供最差的。发生套叠后，随着病程的延长，套叠部因缺血、水肿而紧、固。另外病程越长，肠蠕动作用下，使套入头部渐渐向前推进延伸，可产生回肠套回肠，再套入结肠甚至盲肠、阑尾、肠系膜可被一并拖入套鞘，形成复套；有时套头可达降结肠远端（附图7）。这样，势必会导致灌肠整复相对困难和时间的延长。
回盲结型肠套叠。套头位于降结肠与乙状结肠（绿箭）交界区，其近段肠管内可见一巨大肿块（红箭）。蓝箭示直肠；白箭所指为Foley管球囊；黄箭示Foley管。
复杂型肠套叠灌肠中一般表现为软组织块大，套头部分叶明显（图6.箭示）。
Ø复杂型肠套叠灌肠中一般表现为软组织块大，套头部分叶明显（图5.箭示）。
Ø小肠型、结肠型的套入部即套头一般呈单一的弧形， 在气体衬托下呈杯口状（图4.箭示）；
小肠型、结肠型的套入部即套头一般呈单一的弧形，在气体衬托下呈杯口状（图3.A，蓝线标示）
一、肠套叠肠套叠灌肠整复所使用介质的比较
肠套叠治疗方法以非手术治疗即灌肠整复（钡剂、温盐水、生理盐水、石蜡油、空气）为主，经过几十年的实践总结，目前首选使用空气灌肠。因为使用其他介质有几个方面的弊病：
1.准备及使用相对不便；
2.一旦意外发生穿孔，介质漏入腹腔会导致不同的并发症，后处理困难；
3.部分套叠类型不适用，如小肠型/回回型，和复杂的肠套叠如回回结型、回盲结型等。
人体回盲瓣具有括约肌功能，可防止结肠中的粪便返流，保持回肠细菌不致过度滋生，延长回肠中的内容物向结肠输送的时间，保证吸收完全。使用液体作为压力传导介质进行灌肠，易受回盲瓣所阻，因而，对小肠型/回回型肠套叠或回盲型肠套叠结肠套叠整复后的回肠套叠的整复治疗较为困难，文献报道需长达2小时时间持续灌肠、整复。不少学者认为小肠套叠不宜进行生理盐水灌肠复位。实践证实，气体相对易于通过回盲瓣，在回肠套叠整复方面较液体灌肠有明显的优势。
曾有报道，小肠型/回回型肠套叠灌肠整复较为困难，实践证实，这与使用的灌肠介质类型有关。气体相对易于通过回盲瓣，在回肠套叠整复方面较液体灌肠有明显的优势。
谢谢老师指点，
9版教科书是2018最新版，我也觉得有一些疑问。
关于小肠型肠套叠，能否介绍一些相关的权威文献？谢谢!
那么，教科书第9版《儿科学》肠套叠一节手术治疗中介绍：“肠套叠超过48～72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗”，此句描述是否有误？
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